hoofding

10 miles - Online registratieformulier

Voornaam * 
Familienaam * 
Geslacht * 
Geboortedatum * 
Nationaliteit * 
Straat * 
Nummer/bus * 
Postcode * 
Gemeente * 
Land * 
Taal * 
Telefoon * 
Noodnummer * 
E-mailadres *   
Bankrekeningnummer * 
Categorie * 
Instelling * 
Sportsticker/UAntwerpen Plus Pass? * 
Run * 
Geschatte eindtijd (UU:MM) *  
Indeling bij snelle lopers? (Eerste 1250 plaatsen in 2018) * 
Aankoop event T-shirt goed doel AG Antwerp 10 Miles (+ €10) * 
De opbrengst van het event T-shirt gaat integraal naar het goed doel Stop Darmkanker vzw


Totaal te betalen: €
 
Ik verklaar mij akkoord dat het de verantwoordelijkheid van de sporter zelf is om goed voorbereid en met een goede gezondheid aan de start te verschijnen, zoals door de organisator geadviseerd wordt in de rubriek voorbereiding.
Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van toepassing op dit event en bevestig hiermee akkoord te gaan.
*  Verplichte velden
Astrid Kamst - Middelheimlaan 1, 2020 Antwerpen, astrid@sportsticker.be, 03/265 37 50 verzamelt deze persoonsgegevens voor inschrijvingen 10 miles. In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Indien u uw persoonsgegevens wil wijzigen of laten verwijderen kan u terecht op het hierboven vermelde adres. Meer info over ons privacybeleid: www.uantwerpen.be/disclaimer.