Aanvraag praktijkbezoek

Wij wensen graag een praktijkbezoek.

Naam praktijk*  
Naam contactpersoon*  
Voornaam contactpersoon*  
Straat *  
Nummer *  
Postcode *  
Gemeente *  
E-mailadres *    
Telefoonnummer *  
Reden van praktijkbezoek *  
*  Verplichte velden
Centrum Huisartsgeneeskunde, huisartsenstage@uantwerpen.be verzamelt deze persoonsgegevens voor de aanvraag van praktijkbezoeken in het kader van de huisartsenstages. In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Deze gegevens worden bijgehouden zolang de updates georganiseerd worden. Indien u uw persoonsgegevens wil inzien, beperken, wijzigen of laten verwijderen kan u terecht op het hierboven vermelde adres.
Meer info over ons privacybeleid: www.uantwerpen.be/disclaimer.