Aanmeldformulier onderzoek Centrum voor Zorgtechnologie

 
Naam* 
Voornaam* 
Gemeente* 
Leeftijdscategorie* 




Ik heb ervaring met*
(meerdere antwoorden mogelijk)



Hoe lang gebruikt u uw apparaat al?* 


Hoeveel uur gebruikt u uw apparaat?* 


Telefoonnummer*   
E-mailadres*   
Toevoegingen of opmerkingen:


Door het invullen van dit formulier gaat u akkoord met het onderstaande:
Ik ga akkoord dat mijn gegevens opgeslagen worden door de Universiteit van Antwerpen ten behoeve van het onderzoek.
Ik ga akkoord dat de Universiteit mij contacteert in functie van het onderzoek.
Ik ga akkoord dat mijn gegevens gebruikt kunnen worden in het kader van het onderzoek met een mogelijke publicatie van de resultaten waarbij volledige anonimiteit gegarandeerd blijft.

 
Vul de vermelde code in

*  Verplichte velden
De Faculteit Toegepaste Ingenieurswetenschappen (Onderzoek.czt@uantwerpen.be) verzamelt deze persoonsgegevens voor het onderzoek van het Centrum voor Zorgtechnologie. In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Indien u uw persoonsgegevens wilt wijzigen of laten verwijderen kunt u terecht op het hierboven vermelde adres. Meer info over ons privacybeleid: www.uantwerpen.be/disclaimer.