Farmaceutische, Biomedische en Dier­geneeskundige Wetenschappen

Onderzoek zorgvuldigheid voorschriften

“Zware pijnstillers worden te vaak onbezonnen voorgeschreven”

Yael Ekstein (UAntwerpen) ging de zorgvuldigheid bij voorschriften voor opioïden na

In ons land is er al langere tijd bezorgdheid rond het steeds toenemende gebruik van voorgeschreven verslavende geneesmiddelen. Losjes omgaan met de voorschrijfregels of -hoeveelheden is daar wereldwijd een van de oorzaken van. Is dat ook zo in België? Om dat te onderzoeken analyseerde Yael Ekstein (UAntwerpen) 1000 opioïdenvoorschriften in Belgische openbare apotheken.

Opioïden zijn pijnstillende middelen, oorspronkelijk op basis van opium, zoals het alom bekende morfine. Er bestaan lichte opioïden, maar ook veel sterkere synthetische varianten zoals fentanyl, dat dertig tot wel vijftig keer sterker is dan heroïne. Deze middelen zijn potentieel sterk verslavend, en ook bij herhaalde inname van de lichtere opioïden zal tolerantie optreden. Steeds hogere doseringen zijn dan nodig om dezelfde effecten, waaronder pijnbestrijding, te bekomen. Naast deze fysieke afhankelijkheid kunnen opioïden ook leiden tot hunkering en dwangmatig gebruik.

Hoe kan deze vorm van verslaving worden voorkomen? Hier zullen heel wat verschillende initiatieven voor nodig zijn. Sommige landen, zoals Australië en de Verenigde Staten, voerden al extra procedures en beperkingen in. Er worden limieten opgelegd aan wat in één keer kan voorgeschreven of afgeleverd worden. Ook de gebruikte dosissen worden nauwlettender opgevolgd.

Als masterstudente onderzocht Yael Ekstein – ondertussen werkt ze als apotheker – hoe Belgische artsen en apothekers omgaan met de voorschriften van deze sterke opioïden. Deze studie bekeek onder andere of de juridische aspecten van het voorschrijven worden nageleefd. Het is de eerste keer dat dergelijk onderzoek in België gebeurt. De resultaten verschijnen uitgebreid in het Tijdschrift voor Geneeskunde en Gezondheidszorg.

Verslaving aan opioïden kan voorkomen worden door extra normering rond voorschrijfregels- of hoeveelheden.

Om de zorgvuldigheid bij het voorschrijven van sterke opioïden na te gaan, werden in 14 apotheken gegevens verzameld over 1304 voorgeschreven verpakkingen. Deze waren afkomstig van 1178 afgeleverde voorschriften, in de periode tussen 1 juni 2020 en 30 november 2020.

26% van de onderzochte voorschriften waren niet elektronisch en dus op papier opgesteld. Daarvan voldeed slechts 3% aan alle juridische vereisten. Zo moeten de dosis en het aantal eenheden voluit worden geschreven om vervalsingen tegen te gaan. Een belangrijk deel van de voorschrijvende artsen doet dat dus niet altijd, zo blijkt uit de resultaten van dit onderzoek.

Al is de grotere groep elektronische voorschriften juridisch gezien vaker in orde. De wettelijke vereisten zijn hier dan ook minder streng, omdat er met elektronisch gecodeerde voorschriften bijna niet kan worden geknoeid. Toch ontbrak ook daar bij 1 op de 7 voorschriften de posologie die de patiënt moet hanteren.

Hoeveelheden 

Een ander belangrijk element in de opioïdenproblematiek is het afleveren van grote hoeveelheden pijnstillers. Om daar een totaalbeeld van te krijgen, werden in de studie de hoeveelheden op één voorschrift gedeeld door de gemiddelde onderhoudsdosis per dag (DDD: Defined Daily Dose).

In Eksteins analyse bedraagt de DDD per voorschrift gemiddeld 18, wat overeenkomt met een hoeveelheid voor meer dan twee weken. De hoeveelheid neemt snel toe indien meerdere opioïden op één voorschrift staan. Zo bevatten voorschriften met drie opioïden gemiddeld vier keer meer DDD’s dan voorschriften met één opioïde. Omwille van de verslavingsrisico’s kan het niet de bedoeling zijn dat patiënten voor langere periodes deze medicatie meekrijgen. Opioïden zijn bovendien ook het interessantst voor acute pijn en hun langdurig gebruik is slechts zelden nuttig.

Hoeveel dosissen geef je een patiënt best maximaal mee? Een maatstaf hiervoor is de ‘Morphine Milligram Equivalent’ (MME). Hoe hoger het dagelijks ingenomen totale MME, hoe groter het risico op een overdosis en overlijden. De opioïdenepidemie in de VS heeft ons dat heel duidelijk aangetoond. Daarom is het aanbevolen om steeds de laagst werkzame dosis opioïden voor te schrijven in het kader van een behandeling voor chronische pijn. Bij elke toediening van opioïden is voorzichtigheid geboden, maar vanaf 50 MME per dag worden al voorzorgsmaatregelen aanbevolen.

Chronische doseringen van 90 MME per dag of meer worden best vermeden of voorzien van extra begeleidingsmaatregelen. In het onderzoek naar Belgische voorschriften bleek echter dat voorschriften voor het zware medicament fentanyl gemiddeld de 90 MME per dag overschrijden. Voor alle sterke opioïden bij elkaar bedraagt de mediaan en het gemiddelde per voorschrift respectievelijk 40 en 87 MME per dag. Deze gemiddelde waarden leunen dicht aan bij de maxima van de richtlijnen. 

Wat nu? 

De hoge gemiddelden van DDD als MME zijn geen geruststellend gegeven. “De gevolgen van kwistig omgaan met dergelijke zware pijnstillers is ten overvloede aangetoond in de Verenigde Staten, waar het toenemend aantal voorschriften voor opioïden tussen 1999 en 2019 resulteerde in een viervoudige stijging van overdosissen en overlijdens”, vertelt Ekstein 

“In ons land steeg het verbruik van de vijf belangrijkste opioïden tussen 2006 en 2017 met 82%. Daarmee hebben we het vijfde hoogste opioïdenverbruik per inwoner onder de lidstaten van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO). Na deze analyse kunnen we helaas vaststellen dat er nog vaak onzorgvuldig wordt omgegaan met het voorschrijven van zware pijnstillers.” 

Aanbevelingen 

In het belang van de patiëntveiligheid moet het opmaken van voorschriften voor opioïden dus zorgvuldiger gebeuren. Daarom doen Ekstein en medeauteurs ook aanbevelingen voor de Belgische regulator, de arts en de apotheker.

Een van die aanbevelingen betreft het voorschrijven en afleveren van kleinere hoeveelheden opioïden. De arts schrijft slechts een deel van een verpakking voor en de apotheker opent een verpakking om alleen het exacte aantal voorgeschreven eenheden af te leveren. Een andere optie is dat farmaceutische firma’s aangespoord worden om kleinere verpakkingen beschikbaar te maken. Regulerende instanties kunnen bijvoorbeeld een DDD-limiet per verpakking opleggen.

Er kan ook een volledig nieuwe weg worden ingeslagen: per unidosis voorschrijven en afleveren in plaats van de gebruikelijke volledige verpakking. Deze werkwijze – alleen meegeven wat de patiënt op korte termijn echt nodig heeft – werd onlangs opgenomen in een wetsvoorstel in ons parlement. In andere Europese landen is deze maatregel al in werking. Een aanpassing in verband met de prijs die de patiënt zelf betaalt, dringt zich ook op: grotere verpakkingen zijn immers relatief goedkoper en dit stimuleert natuurlijk de vraag naar grotere verpakkingen.

Opgelet

Toch is het invoeren van voorschrijflimieten, zoals een absoluut maximaal MME of een maximale therapieduur, geen totaaloplossing volgens Ekstein. “Bij onbezonnen implementatie kan dit immers leiden tot een stijging van het aantal overdosissen en overlijdens door een switch naar illegaal druggebruik”, benadrukt ze. “Ook het gebruik van opioïden in een palliatieve context vereist een andere aanpak. Met deze analyse willen we niemand met de vinger wijzen, maar het toont wel aan dat er door sommigen te laks wordt omgegaan met opioïden.”

Naast voorschrijfregels zijn strengere voorschriftcontroles en educatie van de voorschrijvers en apothekers noodzakelijk. Ook de mogelijkheden die elektronisch voorschrijven biedt, worden onvoldoende benut. “Met dit onderzoek hoop ik vooral het besef te creëren dat er aan het huidige systeem iets schort, en er dus maatregelen genomen moeten worden die preventief kunnen werken in het belang van onze patiënten.”

Een uitgebreid artikel over de studie staat op https://tvgg.be/nl/artikels/hoe-zorgvuldig-worden-voorschriften-voor-opio-den-opgesteld-een-analyse-van-1-000-voorschriften-uitgevoerd-in-belgische-openbare-apotheken.