Onderzoek

Tijdens een ziekenhuisopname beheren zorgverleners doorgaans de medicatie voor patiënten. Nochtans worden patiënten vaak verwacht de medicatie zelf te beheren na ontslag. Een ziekenhuisopname verstoort de continuïteit van medicatie management en verhoogt het risico op medicatie-gerelateerde problemen thuis, wat de medicatieveiligheid in gevaar brengt. Om dit probleem aan te pakken, is een patiëntgerichte benadering nodig die patiënten in staat stelt om medicatie zelfmanagement te oefenen tijdens hun ziekenhuisverblijf. Programma’s voor medicatie zelfmanagement in het ziekenhuis tonen veelbelovende resultaten bij het verbeteren van veilig en effectief medicatiegebruik door het verminderen van medicatiefouten, het vergroten van medicatiekennis en het verhogen van therapietrouw.

Om medicatie zelfmanagement door patiënten tijdens ziekenhuisopname in België te faciliteren, werd de SelfMED-interventie ontwikkeld. Deze interventie omvat een procedure die het proces van medicatie zelfmanagement en de bijbehorende verantwoordelijkheden beschrijft, evenals tools voor assessment en monitoring omvat. Dit proefschrift had echter tot doel de SelfMED-interventie te versterken door ondersteunende tools en strategieën voor zowel zorgverleners als patiënten te ontwikkelen en evalueren, evenals de evaluatie van de effectiviteit van de interventie voor te bereiden door het beoordelen van meetmethoden voor therapietrouw en het opstellen van een interventie protocol.

Het eerste deel van dit proefschrift had tot doel om de uitdagingen te identificeren die patiënten met polyfarmacie ervaren bij het beheer van hun medicatie na ontslag uit het ziekenhuis, samen met hun percepties over medicatiegebruik en de beïnvloedende factoren. Dit diende als basis voor het ontwikkelen van op maat gemaakte tools en strategieën ter ondersteuning van patiënten bij hun medicatiebeheer. De bevindingen toonden aan dat de helft van de patiënten met polyfarmacie zich tijdens hun ziekenhuisverblijf onvoldoende voorbereid voelde op medicatie zelfmanagement thuis, waarbij 90% minstens één probleem ondervond na ontslag. Deze problemen omvatten therapietrouw, kennis-gerelateerde tekortkomingen, moeilijkheden bij het innemen van medicatie en uitdagingen bij het verkrijgen van medicatie. Patiënten waarbij het medicatiebeheer tijdens ziekenhuisopname volledig door verpleegkundigen werd overgenomen en patiënten die een groter aantal geneesmiddelen gebruikten, liepen een groter risico op het ervaren van problemen met medicatiebeheer na ontslag.

Het verkennen van de overtuigingen over medicatiegebruik bij patiënten na ontslag toonde aan dat, hoewel er zorgen bestonden over nadelige effecten, patiënten over het algemeen een sterk geloof hadden in de noodzaak van hun voorgeschreven medicatie. Voor meer dan 90% van de patiënten woog het waargenomen voordeel van voorgeschreven medicatie zwaarder dan de mogelijke nadelen. Noch patiëntkenmerken, noch factoren met betrekking tot het ontslagbeheer leken de overtuigingen over medicatie na ontslag significant te beïnvloeden.

Het tweede deel van dit proefschrift richtte zich op het verfijnen van SelfMED door de assessment component te herzien en ondersteunende hulpmiddelen en strategieën voor zorgverleners en patiënten te ontwikkelen. De relatie tussen medicatiegeletterdheid (MED-fLAG) en de mate waarin patiënten in staat werden geacht voor medicatie zelfmanagement (SelfMED-beoordeling), de factoren die de sterkte van deze relatie beïnvloeden en de factoren die de mate waarin patiënten in staat worden geacht voor medicatie zelfmanagement beïnvloeden, werden onderzocht. De bevindingen lieten een sterke positieve relatie zien, wat aangeeft dat hoe meer medicatiegeletterdheidvaardigheden een patiënt heeft, hoe hoger de waargenomen capaciteiten voor medicatie zelfmanagement. Onze studie kon geen factoren onthullen die de sterkte van de relatie significant beïnvloedden. Leeftijd, het zelfstandig beheren van medicatie thuis, het aantal chronische aandoeningen en medicatiegeletterdheid waren significante voorspellers van de mate waarin een patiënt in staat werd geacht voor medicatie zelfmanagement tijdens ziekenhuisopname. De studie bevestigde dat SelfMED een geschikt screeningsinstrument is voor het beoordelen van de geschiktheid van patiënten om medicatie zelfmanagement in het ziekenhuis uit te voeren, zonder dat een aparte beoordeling van medicatiegeletterdheid nodig is.

Om zorgverleners te ondersteunen, werd een uitgebreide set aanbevelingen ontwikkeld om patiënten met medicatie zelfmanagementproblemen te begeleiden.

Op basis van mapping werden 20 verschillende medicatie zelfmanagement problemen geïdentificeerd. Vervolgens werd op basis van een scoping review (een literatuuronderzoek) een lijst van mogelijke acties en interventies gegenereerd, die werden omgezet in aanbevelingen. Ten slotte werd via een Delphi-studie met 23 experts consensus bereikt over de relevantie en duidelijkheid van 67 aanbevelingen ter ondersteuning van medicatie zelfmanagement. Een pilootstudie toonde aan dat de aanbevelingen haalbaar, gebruiksvriendelijk en nuttig waren bij het ondersteunen van patiënten met medicatie-gerelateerde problemen, hoewel hun toepassing tijdrovend bleek. Verpleegkundigen gaven aan in 52% van de medicatie zelfmanagementproblemen ondersteuning te hebben geboden met behulp van de set aanbevelingen, waarbij kennis-gerelateerde problemen het vaakst werden aangepakt.

Daarnaast werden interviews uitgevoerd om de ervaringen en rolpercepties van verpleegkundigen en patiënten met betrekking tot medicatie-gerelateerde gedeelde besluitvorming (GBV) tijdens de ziekenhuisopname te verkennen. De resultaten toonden een beperkte toepassing van GBV in de klinische praktijk, met barrières zoals de gezondheidstoestand van patiënten, medicatie-gerelateerde kennis, de therapeutische relatie tussen verpleegkundige en patiënt, tijdsdruk en werkbelasting. Desondanks waardeerden patiënten de bijdragen van verpleegkundigen aan GBV, aangezien zij hen beschouwden als sleutelfiguren dankzij hun belangenbehartiging, informerende, faciliterende en ondersteunende rollen. De wens van patiënten om betrokken te zijn bij medicatie-gerelateerde beslissingen bleek afhankelijk van zowel individuele als contextuele factoren. GBV werd echter voornamelijk gezien in de context van het voorschrijven van geneesmiddelen en het omgaan met bijwerkingen.

Om patiënten te ondersteunen bij het rapporteren en communiceren van medicatie-gerelateerde problemen met zorgverleners na ontslag, werd een medicatiedagboek ontwikkeld en geëvalueerd. Het dagboek bestond uit vijf onderdelen: (1) een medicatieschema waarin patiënten hun geneesmiddelen kunnen noteren, (2) informatiefiches voor het registreren van belangrijke medicatie-gerelateerde informatie, (3) een maandoverzicht om aan te geven of medicatie-gerelateerde problemen werden ervaren, (4) probleemfiches om problemen verder te specifiëren en (5) ruimte voor het noteren van vragen over medicatie aan zorgverleners. Een piloottest liet zien dat 40% van de patiënten binnen twee maanden na ontslag medicatie-gerelateerde problemen rapporteerde. De meeste patiënten vonden het dagboek gebruiksvriendelijk en eenvoudig in te vullen, en de helft gaf aan dat het dagboek kan helpen bij het faciliteren van gesprekken met zorgverleners over medicatie-gerelateerde problemen.

Het laatste deel van dit proefschrift richtte zich op het voorbereiden van de evaluatie van de effectiviteit van de SelfMED-interventie op therapietrouw na ontslag. Therapietrouw wordt beschouwd als de primaire uitkomst omdat problemen met medicatie zelfmanagement nauw verband houden met therapietrouw. Eerst werd de bereidheid van patiënten om hun therapietrouw te laten monitoren met behulp van een multi-methode benadering onderzocht, gevolgd door een evaluatie van de haalbaarheid en validiteit vanuit het perspectief van de patiënt. De resultaten toonden aan dat hoewel patiënten bereid waren om informatie over hun therapietrouw te delen, slechts 59% hun therapietrouw gedurende twee maanden actief liet monitoren. Een combinatie van pillentellingen, een medicatiedagboek en de ProMAS-vragenlijst bood complementaire inzichten in de therapietrouw van de patiënt. Vanuit het perspectief van de patiënt was deze multi-methode benadering haalbaar voor een periode van twee maanden na ontslag. Patiënten beschouwden echter pillentellingen als de meest accurate maat voor hun therapietrouw.

Tot slot werd een pre-post interventiestudie voorbereid om de effectiviteit van SelfMED bij het verbeteren van therapietrouw twee maanden na ontslag te evalueren. Tijdens het opzetten van deze studie kwamen echter verschillende uitdagingen naar voren, waaronder het ontbreken van een duidelijk wettelijk kader voor medicatie zelfmanagement in het ziekenhuis, beperkingen op het doorgebruik van eigen medicatie door patiënten tijdens opname, en het ontbreken van digitale interventiecomponenten. Het aanpakken van deze knelpunten zal cruciaal zijn om het volledige potentieel van SelfMED te ondersteunen en een grootschalige evaluatie van de impact mogelijk te maken.

During hospitalisation, healthcare providers typically manage medication for patients, while patients are often expected to self-manage their medicines after discharge. Hospitalisation disrupts continuity of care and puts patients at risk of compromised medication safety, often resulting in medication-related problems at home. To address this issue, a patient-centred approach that enables patients to practice medication self-management during their hospital stay is needed. In- hospital medication self-management programmes have shown promise in enhancing safe and effective medication use by reducing medication errors, improving medication knowledge and increasing adherence.

To facilitate in-hospital medication self-management in Belgium, the SelfMED intervention was developed. This intervention includes a procedure outlining the medication self-management process and affiliated responsibilities, as well as tools for assessment and monitoring. However, this thesis aimed to further strengthen SelfMED by developing and evaluating supportive tools and strategies for both healthcare providers and patients, as well as preparing for the evaluation of the intervention’s effectiveness by assessing adherence outcome measurement methods and outlining the study protocol.

The first part of this thesis aimed to identify medication management challenges faced by patients with polypharmacy post-discharge, along with their perceptions of medication use and the influencing factors, as a foundation for developing tailored tools and strategies to support patients in managing their medications. The findings revealed that half of the patient population characterized by polypharmacy felt inadequately prepared during their hospital stay for medication self-management at home, with 90% encountering at least one issue post-discharge. These issues included non-adherence, knowledge deficits, difficulties with medication-taking ability and challenges obtaining medications. Patients receiving full medication management by nurses during hospitalization, as well as those on a higher number of medications, were at greater risk of experiencing post-discharge problems.

Exploration of patients’ medication beliefs post-discharge showed that while some concerns about adverse effects existed, patients generally had a strong belief in the necessity of their prescribed medicines. For over 90% of patients, the perceived benefits of prescribed medications outweighed the possible disadvantages. Neither patient characteristics nor factors related to discharge management appeared to significantly influence patients’ medication beliefs after discharge.

The second part of this thesis focused on refining the SelfMED intervention by reviewing its assessment component and introducing supportive tools and strategies for both healthcare providers and patients. The relationship between medication literacy (MED-fLAG) and the degree to which patients are considered capable for medication self-management (SelfMED assessment), the factors influencing the strength of this relationship and the factors influencing a patient’s capability for medication self-management were investigated. Findings revealed a strong positive relationship indicating that the more medication literacy skills, the higher the perceived medication self-management capability. Our study could not reveal any factors that significantly affected the strength of the relationship between both. Age, managing medication independently at home, the number of chronic conditions and medication literacy were significant predictors of a patient’s capability for in-hospital medication self-management. The study confirmed that SelfMED is a suitable screening tool for assessing patients’ eligibility to perform in-hospital medication self-management, without requiring a separate medication literacy assessment.

To support healthcare providers, a comprehensive set of recommendations was developed to assist patients with medication self-management problems. First, a mapping of medication self-management problems identified 20 distinct problems. Next, a scoping review generated a list of potential actions or interventions, which were then transformed into recommendations. Finally, a three-round Delphi study involving 23 experts established consensus on the relevance and clarity of 67 recommendations. A pilot study demonstrated that the recommendations were feasible, user-friendly and useful in supporting patients experiencing medication- related problems, although their application proved time-consuming. Nurses reported intervening in 52% of the medication self-management problems encountered in patients with the use of the set of recommendations, most frequently addressing knowledge deficits in patients.

Additionally, interviews were conducted to explore nurses’ and patients’ experiences and role perceptions regarding medication-related shared decision making (SDM) during hospitalisation. Results revealed limited application of SDM in clinical practice, with barriers such as patients’ health status, medication-related knowledge, the therapeutic nurse-patient relationship, time constraints, and workload. Nevertheless, patients valued nurses’ contributions to SDM, viewing them as key persons thanks to their advocacy, informational, facilitative, and supportive roles. Patients’ desire for involvement in medication-related decisions was influenced by both individual and contextual factors. SDM was mainly associated with prescribing medications and managing side effects.

To help patients report and communicate medication-related problems with healthcare professionals after discharge, a medication diary was developed and evaluated. The diary consisted of five key components: (1) a medication schedule allowing patients to list their medicines, (2) information sheets for recording important medication-related information, (3) a monthly overview to indicate whether medication-related problems were experienced, (4) problem sheets to elaborate on specific issues and (5) a section for specific medication related questions to healthcare providers. A pilot test revealed that about 40% of patients reported medication-related problems within two months after discharge. Most found the diary user-friendly and easy to complete, and half of the sample believed that the diary could help facilitate discussions with healthcare providers about medication- related issues.

The final part of this thesis focused on preparatory studies for evaluating the effectiveness of the SelfMED-intervention on medication adherence post-discharge. Medication adherence is considered the primary outcome as medication self- management problems are closely linked to adherence. First patients’ willingness to have medication adherence monitored using a multi-method approach was explored, followed by an evaluation of its feasibility and validity from a patient perspective. Results showed that while patients were highly willing to share

information about their medication adherence, only 59% had their adherence monitored during two months. A combination of pill counts, a medication diary and the ProMAS questionnaire provided complementary insights into medication adherence. From a patient perspective, this multi-method approach was feasible for a two-month period post-discharge. However, patients considered pill counts to be the most accurate measure of their medication adherence.

Finally, a pre-post intervention study was prepared to evaluate the effectiveness of SelfMED in improving medication adherence two months post-discharge. Several challenges already emerged during the setup, including the absence of a clear legal framework for in-hospital medication self-management, restrictions on the use of patients’ own medication during hospitalisation, and the lack of digitalised intervention components. Addressing these issues will be crucial to fully support the potential of in-hospital medication self-management and to enable large-scale evaluation of its impact.

Link doctoraat: https://acrobat.adobe.com/id/urn:aaid:sc:EU:c60f0928-42dd-4b80-a425-1b04cdd79ec6?viewer%21megaVerb=group-discover​

Delirium is een veelvoorkomende neurocognitieve complicatie in woonzorgcentra, die vaak wordt afgedaan als louter verwarring in plaats van erkend te worden als een acute hersenstoornis. Dit gebrek aan erkenning leidt tot onvoldoende preventie- en beheersstrategieën. Oudere volwassenen, met name degenen in woonzorgcentra, lopen een hoger risico door factoren zoals leeftijd, cognitieve beperkingen en ernstige ziekte. Om delirium effectief te voorkomen en te beheren, is het cruciaal om rekening te houden met risicofactoren en systematische screening voor vroege detectie te implementeren.

Zorgkundigen spelen een cruciale rol in dit proces vanwege hun constante interactie met bewoners. Ondanks investeringen in deliriumzorg, blijft de aandoening echter onderkend en slecht beheerd. Deze thesis onderzoekt drie kernaspecten met betrekking tot delirium: 1) screening voor delirium, 2) begrip van de prevalentie en risicofactoren, en 3) educatie van zorgprofessionals over dit onderwerp.

Delirium wordt vaak verward met "acute verwarring", een term waarvoor een nauwkeurige definitie ontbreekt. De DSM-5-R en ICD-11 zijn primaire referenties voor diagnose, maar verpleegkundige diagnoses zoals die van NANDA-I benoemen delirium niet. Het is essentieel om verpleegkundige diagnoses in overeenstemming te brengen met medische standaarden om de diagnose-nauwkeurigheid en de effectiviteit van de behandeling te verbeteren. Consensusrichtlijnen bevelen aan om objectieve screeningsinstrumenten te gebruiken, in plaats van subjectieve methoden voor vroege detectie van delirium. De Delirium Observation Screening Scale (DOSS) is gevalideerd als een praktisch hulpmiddel voor routinematige deliriumscreening in woonzorgcentra, met hoge sensitiviteit en specificiteit. Het kan aan het bed worden gebruikt tijdens de reguliere zorg zonder dat gespecialiseerde training vereist is.

Het implementeren van observatiegebaseerde screeningsschalen zoals de DOSS kan de vroege detectie en behandeling van delirium in woonzorgcentra verbeteren. Integratie van deze hulpmiddelen in een globaal delirium management plan, zoals dit aanwezig is in de BelRAI, zal de routinematige praktijk en de resultaten voor bewoners verbeteren. Verdere validatie van screeningsinstrumenten in specifieke populaties is nodig.

De puntprevalentie van delirium in woonzorgcentra is ongeveer 14%, met variabiliteit door verschillende diagnostische criteria. Delirium blijft vaak onopgemerkt, wat leidt tot een onderschatting van de werkelijke prevalentie.

Belangrijke risicofactoren zijn onder andere leeftijd, dementie en ernstige comorbiditeiten. Bewoners die antipsychotica gebruiken of lijden aan aandoeningen zoals longontsteking of de ziekte van Parkinson lopen een hoger risico op delirium. Slecht beheer van bewoners, zoals inadequate betrokkenheid bij activiteiten, kan deze risico’s verergeren.

Er is een significante kenniskloof en vaardigheidstekort in woonzorgcentra onder verpleegkundigen en zorgkundigen vanwege het gebrek aan gerichte deliriumtraining. Deze kloof beïnvloedt de tijdige detectie en het management van delirium. Praktisch onderwijs binnen de werkomgeving wordt voorgesteld om de competenties te verbeteren. Hoge werkdruk, emotionele belasting en onvoldoende personeelsbezetting bemoeilijken de zorg voor bewoners met delirium, wat de noodzaak van extra ondersteuning en betrokkenheid bij zorgbeheerplannen benadrukt.

In de thuiszorg is preventie essentieel. Vroege herkenning, risicobeheer en grondig onderzoek zijn cruciaal voor effectieve deliriumzorg. Samenwerking tussen informele zorgverleners, zorgprofessionals en huisartsen helpt om verslechtering van de toestand en ziekenhuisopnames te voorkomen.

Een blended learning strategie, die e-learning combineert met groepstraining en versterkingsstrategieën, verbetert de kennis van zorgprofessionals over delirium. Deze methode is flexibel en schaalbaar, wat het geschikt maakt voor grote groepen. Zorgkundigen vertoonden de meest significante kennisverbetering, wat wijst op het potentieel van blended learning om de kwaliteit van zorg in woonzorgcentra te verbeteren.

Hoewel de leerstrategie de subjectieve zorgbelasting niet significant verminderde, verhoogde het wel de kennis onder zorgprofessionals. Verdere onderzoeken moeten de voorspellers van zorgbelasting en de relatie ervan tot educatie verkennen. Het monitoren van de naleving van alle blended learning componenten en het waarborgen van zelfdiscipline zijn cruciaal voor succes.

Delirium zou als kwaliteitsindicator voor woonzorgcentra moeten worden gebruikt, met maatregelen om de detectie en het management te verbeteren. Het implementeren van educatieve interventies is uitdagend. Een verpleegkundig specialist met expertise in delirium kan helpen bij het aanpakken van barrières en het waarborgen van effectief leren. Cluster gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken worden aanbevolen om complexe interventies te evalueren en de effectiviteit ervan in de praktijk te bepalen. Het gebruik van kwalitatieve methoden en het verkennen van de uitkomsten voor bewoners zijn cruciaal voor verder onderzoek. Verdere implementatie van blended learning educatie en evaluatie van complexe interventies zijn nodig. Het begrijpen van de reacties van zorgprofessionals, leervaardigheden en gedragsveranderingen kan helpen om educatieve strategieën te verbeteren.

Delirium is a prevalent neurocognitive complication in nursing homes, often dismissed as mere confusion rather than being recognized as an acute brain failure. This lack of recognition results in insufficient prevention and management strategies. Older adults, especially those in nursing homes, are at higher risk due to factors like age, cognitive impairments, use of several medications and severe illness. To effectively prevent and manage delirium, it's crucial to modify risk factors and implement systematic screening for early detection.

Certified nurse assistants play a pivotal role in this process because of their constant interaction with residents. However, despite investments in delirium care, the condition remains underrecognized and poorly managed. This PhD dissertation explores three core aspects of delirium: 1) screening for delirium, 2) understanding its prevalence and risk factors, and 3) healthcare professionals’ education on the topic.

Delirium is often confused with "acute confusion," which lacks a precise definition. The DSM-5-R and ICD-11 are primary references for diagnosis, but nursing diagnoses like those from NANDA-I don't adequately cover delirium. It's crucial to align nursing diagnoses with medical standards to enhance diagnosis accuracy and treatment efficacy. Consensus guidelines recommend using objective screening tools rather than subjective methods for early delirium detection. The Delirium Observation Screening Scale (DOSS) is validated as a practical tool for routine delirium screening in nursing homes, with high sensitivity and specificity. It allows bedside use during regular care without requiring specialized training.

Implementing observation-based screening scales like DOSS can improve early detection and treatment of delirium in nursing homes. Integrating these tools into a global delirium management protocol, such as the BelRAI system, will enhance routine practice and resident outcomes. Further validation of screening tools in specific populations is needed.

The point prevalence of delirium in nursing homes is about 14%, with variability due to differing diagnostic criteria. Delirium often goes undetected, leading to underestimation of its true prevalence.

Key risk factors include age, dementia, and severe comorbidities. Residents taking antipsychotics or suffering from conditions like pneumonia or Parkinson's disease have a higher risk of delirium. Mismanagement of residents, such as inadequate engagement in activities, can exacerbate these risks.

There is a significant gap in knowledge and skills in nursing homes among nurses and certified nurse assistants due to the lack of focused delirium training. This gap affects the timely detection and management of delirium. Practical teaching within the work environment is suggested to improve competency. High workload, emotional strain, and insufficient staffing further complicate

the care for delirious residents, highlighting the need for additional support and involvement in care management plans.

In home care settings, prevention is key. Early recognition, risk management, and thorough examination are essential for effective delirium care. Collaboration among informal caregivers, healthcare professionals, and general practitioners helps prevent worsening conditions and hospital admissions.

A multicomponent blended learning strategy combining e-learning with group training and reinforcement strategies improves healthcare professionals' delirium-related knowledge. This method is flexible and scalable, making it suitable for large groups. Certified nurse assistants showed the most significant knowledge improvement, indicating the potential of blended learning in enhancing quality of care in nursing homes.

While the learning strategy did not significantly reduce subjective care strain, it increased knowledge among healthcare professionals. Additional research should explore predictors of strain of care and its relation to education. Monitoring adherence to all blended learning components and ensuring self-discipline are critical for success.

Delirium should be used as a quality indicator for nursing homes, with measures to improve detection and management. Implementing educational interventions is challenging. Having an advanced practice nurse with expertise in delirium can help address barriers and ensure effective learning. Cluster randomized controlled trials are recommended to evaluate complex interventions and determine their effectiveness in real-world settings. Including qualitative methods and exploring resident outcomes are crucial for comprehensive research. Further implementation of blended-learning education, and evaluation of complex interventions are needed. Understanding health care professionals' reactions, learning skills, and behavioral changes can help improve educational strategies.