Onderzoek

In this thesis, we argue that nursing workforce policy must evolve from its single-metric focus on nurse–to–patient ratios towards a systems-based approach: the Balanced Care Teams (BCT) framework. While the importance of adequate staffing is undisputable, ratio compliance alone cannot address the persistent variance in patient outcomes or the structural workforce challenges facing healthcare systems. Three critical limitations undermine the ratio-based paradigm: persistent global shortages render targets structurally unattainable; significant outcome variation persists even when targets are met; and operational focus on numerical compliance displaces the strategic planning required for long-term sustainability. The BCT framework reconceptualises team effectiveness as the strategic alignment of three interdependent components at the clinical micro system level: capacity (staffing levels, skill mix, experience, demographic composition); processes (collaboration, coordination, communication); and demands (workload, patient acuity). Balance emerges when these elements are strategically aligned to optimise outcomes for both patients and staff.

We operationalise this framework through several empirical and methodological contributions. Through a scoping review, we identified 35 factors across nine domains influencing team effectiveness, confirming that staffing levels represent only one dimension of a multifaceted system. in a multi-country observational study across 48 hospital units, we subsequently demonstrated that team composition variables and team stability influence outcomes. Age diversity within teams was associated with substantially lower fall rates, higher educational levels proved consistently protective for both patient safety and staff overtime, whilst team stability presented complex trade-offs between reduced absenteeism and increased overtime. To address the absence of objective measures for collaborative processes, we introduced the Structured Collaboration Index (SCI), a novel tool quantifying collaboration intensity using objective roster-derived data rather than subjective self-reports, distinguishing between core collaboration within stable subteams and extended coordination across team boundaries.

Beyond measurement, we examined workforce sustainability and implementation challenges. By investigating multiple job holding (MJH) among Belgian nurses, we found that 38% hold multiple jobs, with 44% of this activity occurring in non-nursing roles, paradoxically withdrawing skilled labour from healthcare during chronic shortages. The primary drivers were push factors: 64% of respondents cited financial insecurity and inadequate compensation as their main motivator, framing MJH as a compensatory response to systemic deficits rather than individual preference. The finding that master's-educated nurses were significantly more likely to engage in MJH further suggests a status–compensation mechanism linked to perceived disparities within hierarchical healthcare organisations. Through a longitudinal evaluation, we demonstrated that strategic workforce transformation requires multi-year commitment; initial efforts showed mixed results, but sustained investment eventually yielded significant improvements in management support, social capital, and nurse-reported quality of care. An implementation analysis of a BCT-based decision support system revealed that evidence-based innovations fail not from insufficient evidence but from sociotechnical fragmentation: technological silos created by vendor lock-in and legacy systems, organisational barriers that position nursing as peripheral to strategic objectives, and managerial hesitance rooted in crisis-mode operations and fear of punitive use of performance data.

Our synthesis demonstrates that fragmentation, whether of teams, roles, schedules, data systems, or organisational responsibilities, imposes measurable costs on patient safety and staff sustainability that ratio compliance cannot address. MJH causes employment rate dispersion, structurally impeding the relational continuity necessary for developing transactive memory systems, which are essential for implicit coordination and safe care delivery. This provides a plausible mechanism explaining why employment rate dispersion increases adverse event risk. The methodological innovations transform team composition from an abstract concept into quantifiable, optimisable parameters, enabling the field to move beyond ratio-only approaches to workforce design. Critically, these findings can be understood within a broader structural governance problem: nursing is consistently treated as a cost to minimise rather than a strategic asset to develop, rendering long-term workforce investments unfundable within current organisational frameworks. Therefore, workforce policy must shift from simply counting nurses to designing the conditions under which balanced care teams can function reliably. This requires supplementing ratio policies with team-level indicators of composition, stability, and collaboration structure; mandating strategic positioning of nursing leadership with executive authority and budgetary control; and reforming healthcare financing to recognise long-term workforce investment returns

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

In deze thesis stellen wij dat het personeelsbeleid binnen de verpleegkunde moet evolueren van een éénzijdige focus op de verhouding tussen het aantal verpleegkundigen en patiënten naar een systeembenadering: het Balanced Care Teams (BCT) framework. Hoewel het belang van voldoende personeel onbetwistbaar is, kan een eenzijdige focus op het aantal personeelsleden geen oplossing bieden voor de aanhoudende verschillen in patiëntresultaten of de structurele uitdagingen op het gebied van personeelstekorten. Drie cruciale beperkingen ondermijnen het ratio-gebaseerde paradigma. Ten eerste maken de aanhoudende wereldwijde tekorten aan zorgpersoneel de doelstellingen structureel onhaalbaar. Ten tweede blijven er aanzienlijke verschillen in resultaten, zelfs wanneer de bestaffingsdoelstellingen worden gehaald. En ten derde verdringt de operationele focus op numerieke naleving de strategische planning die nodig is voor duurzaamheid op lange termijn. Het BCT-framework herdefinieert teameffectiviteit als de strategische afstemming van drie onderling afhankelijke componenten op het niveau van het klinische microsysteem: capaciteit (personeelsbezetting, vaardigheden, ervaring, demografische samenstelling); processen (samenwerking, coördinatie, communicatie); en behoeften (werkdruk, ziekte-ernst van de patiënt). Er ontstaat een 'balans' wanneer deze elementen strategisch op elkaar worden afgestemd gericht op het optimaliseren van resultaten voor zowel patiënten als personeel.

We operationaliseren dit framework aan de hand van verschillende empirische en methodologische bijdragen. Aan de hand van een scoping review identificeerden we 35 factoren, onderverdeeld in negen domeinen. Deze factoren beïnvloeden de effectiviteit van teams, waarmee wordt bevestigd dat het aantal verpleegkundigen slechts één dimensie is van een veelzijdig systeem. Een internationale observationele studie, uitgevoerd in 48 ziekenhuisafdelingen, toonde vervolgens aan dat teamsamenstelling en teamstabiliteit de uitkomsten beïnvloeden. Leeftijdsdiversiteit in teams was geassocieerd met lagere valpercentages. Daarnaast bleken hogere opleidingsniveaus consequent geassocieerd met zowel betere patiëntveiligheid als minder overuren van het personeel. Teamstabiliteit ging gepaard met zowel minder ziekteverzuim als meer overuren, wat een complexe afweging impliceert. Om het gebrek aan een objectieve maat voor samenwerkingsprocessen aan te pakken, introduceerden we de Structured Collaboration Index (SCI). Dit is een nieuw instrument dat de intensiteit van samenwerking meet aan de hand van objectieve gegevens uit werkroosters in plaats van aan subjectieve zelfrapportages, waarbij er een verschil wordt gemaakt tussen kernsamenwerking binnen stabiele subteams en uitgebreide coördinatie over (sub)teamgrenzen heen.

We onderzochten niet alleen de meetbaarheid van teamsamenstelling, maar ook de duurzaamheid van het personeelsbestand en de uitdagingen bij de implementatie. In een onderzoek naar secundaire tewerkstelling (multiple job holding) bij Belgische verpleegkundigen toonden we aan dat 38% van de bevraagde verpleegkundigen meerdere jobs heeft, waarvan 44% buiten de zorgsector. Dit trekt, paradoxaal genoeg, geschoolde arbeidskrachten weg uit de zorg in tijden van chronische personeelstekorten. De belangrijkste drijfveren waren pushfactoren: 64% van de respondenten noemde financiële onzekerheid en ontoereikende vergoeding als belangrijkste motivatie, waardoor MJH eerder als een compenserende reactie op systemische tekortkomingen dan als een individuele keuze kan worden gezien. De bevinding dat verpleegkundigen met een masterdiploma significant vaker secundaire tewerkstelling uitoefenen suggereert een status–compensatiemechanisme dat gekoppeld is aan ongelijkheden die binnen hiërarchische zorgorganisaties ervaren worden. In een longitudinale evaluatie toonden we dat strategische transformaties van het personeelsbestand een meerjarige inspanning vereisen. Initiële inspanningen leverden gemengde resultaten op, maar aanhoudende investeringen leidden uiteindelijk tot aanzienlijke verbeteringen op het gebied van managementondersteuning, sociaal kapitaal en de door verpleegkundigen gerapporteerde kwaliteit van de zorg. Een implementatie-analyse van een BCT-gebaseerd beslissingsondersteunend instrument toonde aan dat evidence-based innovaties niet falen door een gebrek aan evidentie, maar door socio-technische fragmentatie: technologische silo's die ontstaan zijn door vendor lock-in en verouderde systemen, organisatorische barrières die verpleegkundigen als ondergeschikt aan strategische doelstellingen positioneren, en aarzeling bij het management die voortkomt uit crisisbeheer en angst voor repressief gebruik van prestatiegegevens.

In de synthese toonden we aan dat fragmentatie, of het nu gaat om teams, rollen, roosters, datasystemen of organisatorische verantwoordelijkheden, een kwantificeerbare kost betekent voor patiëntveiligheid en duurzaamheid van het personeelsbestand die niet kan worden opgelost door louter ratio's na te leven. Secundaire tewerkstelling draagt bij aan de spreiding van de tewerkstellingsgraad, hetgeen een structurele belemmering vormt voor de relationele continuïteit die nodig is voor het ontwikkelen van zogenaamde transactive memory systems. Deze systemen zijn op hun beurt essentieel voor impliciete coördinatie en veilige zorgverlening. Dit alles biedt een plausibel mechanisme dat verklaart waarom de spreiding van de tewerkstellingsgraad het risico op complicaties vergroot. De methodologische innovaties in deze thesis transformeren teamsamenstelling van een abstract concept naar meetbare, optimaliseerbare parameters, die het onderzoeksveld toelaten om verder te gaan dan een louter op ratio's gefocuste aanpak. Cruciaal is dat deze bevindingen kunnen worden gekaderd binnen een breder structureel probleem: verpleegkundigen worden consequent behandeld als een kost die moet worden geminimaliseerd, in plaats van als een strategische investering die ontwikkeld moet worden. Hierdoor zijn langetermijninvesteringen in personeel binnen de huidige organisatorische kaders niet financierbaar. Idealiter verschuift het beleid van het simpelweg tellen van verpleegkundigen naar het ontwerpen van omstandigheden waarin evenwichtige zorgteams betrouwbaar kunnen functioneren. Dit vereist een aanvulling van het ratio-gefocuste beleid met indicatoren op teamniveau voor samenstelling, stabiliteit en samenwerkingsstructuur; het verplichten van een strategische positionering van verpleegkundig leiderschap met uitvoerende bevoegdheden en budgettaire controle; en het hervormen van de financiering van de gezondheidszorg om het rendement van langetermijninvesteringen in personeel te erkennen.