Onderzoek

SUMMARY

Adolescents and young adults (AYAs) with chronic conditions face continue to face a lifelong burden of disease, including elevated risks of complications, comorbidities, and psychosocial challenges, underscoring the need for continuous, high-quality care across the life course. The transition from pediatric to adult-care services (HCT) remains a key gap, often leading to poorer outcomes. Although structured HCT programs aim to improve self-management and autonomy, current practices are inconsistent and poorly evidence-based. This PhD dissertation aims to address these gaps by developing, implementing, and evaluating a structured, participatory HCT program for common, moderately complex conditions, using asthma, type 1 diabetes, and obesity as exemplar cases, to inform a generic, adaptable approach.

First, to understand the problem, HCT should be viewed as a complex, multi-perspective process requiring alignment between AYAs and their (in)formal caregivers, which current approaches often fail to achieve. While stakeholders share core beliefs, COCCOS findings reveal key differences in priorities, expectations, and roles, particularly around timing, responsibilities, and independence. AYAs and parents prefer a flexible, maturity-based approach with later, targeted preparation, but challenges arise from role ambiguity, parental uncertainty, limited awareness, and distrust of adult care. These insights highlight the need for person-centered, flexible HCT approaches that promote shared decision-making, balance parental involvement, and strengthen collaboration across care settings to ensure continuity.

Second, to design the possible solution, COCCOS translates co-design insights into a structured, feasible HCT program that addresses identified gaps by combining four key transition moments with a focus on informational, relational, and management continuity of care. This approach operationalizes stakeholder needs into practical components that enhance transition readiness, empowerment, and engagement, while its flexible design supports integration into routine practice. At the same time, it acknowledges ongoing challenges related to coordination, role clarity, and system-level constraints, illustrating how co-design can yield a pragmatic and adaptable HCT intervention grounded in real-world care.

Additionally, co-design, as a patient and public involvement (PPI) approach, demonstrates how the complexities and stakeholder misalignments in HCT can be translated into a structured, context-sensitive intervention. The COCCOS project shows that actively involving AYAs, and their (in)formal caregivers, enables the development of a relevant, flexible, and stakeholder-informed program, while also revealing challenges such as power dynamics, uneven engagement, and feasibility constraints. Together, these findings highlight that effective HCT interventions rely not only on evidence, but also on meaningful collaboration and careful facilitation of diverse perspectives.

Finally, to implement and measure the impact of the co-designed solution, this PhD dissertation provides preliminary findings on both outcomes and process indicators, offering insight into the effectiveness and real-world applicability of the HCT program. While transition readiness and patient empowerment emerge as relevant but conceptually fluid indicators, best used to monitor progress, process evaluation highlights key implementation challenges, including time constraints, limited structural support, and sustainability concerns. Despite these barriers, some components, such as independent consultations and structured tools, show promising feasibility, underscoring that successful implementation depends not only on outcomes, but also on context, feasibility, and system-level support.

Overall, COCCOS highlights possible future directions for HCT research, practice, and policy, emphasizing more inclusive, multi-stakeholder approaches that engage parents and providers while addressing equity and diversity. Stronger methodological rigor is needed to evaluate co-design and long-term impact. In practice, HCT should be a longitudinal, family-centered process embedded in routine care, supported by collaboration across care settings. Sustainable implementation requires system-level support, including funding, protected time, training, and policies that integrate HCT into chronic care pathways.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SAMENVATTING

Adolescenten en jongvolwassenen met chronische aandoeningen blijven geconfronteerd met een levenslange ziektelast, waaronder een verhoogd risico op complicaties, co-morbiditeiten en psychosociale uitdagingen, wat het belang van continue, kwalitatief hoogwaardige zorg over de gehele levensloop onderstreept. De transitie van pediatrische naar volwassenzorg vormt hierbij een cruciale lacune, die vaak gepaard gaat met minder gunstige gezondheidsuitkomsten. Hoewel gestructureerde transitieprogramma’s beogen zelfmanagement en autonomie te versterken, blijven de huidige praktijken heterogeen en onvoldoende op evidentie gebaseerd. Dit doctoraat heeft tot doel deze lacunes te adresseren door de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een gestructureerd en participatief transitieprogramma voor veelvoorkomende, matig complexe aandoeningen, met astma, type 1 diabetes en obesitas als voorbeeldcasussen, om zo een generieke en aanpasbare aanpak te informeren.

Ten eerste toont dit doctoraat aan dat transitie begrepen moet worden als een complex, multi-perspectief proces dat afstemming vereist tussen jongvolwassenen en hun (in)formele verzorgers, iets wat in de huidige praktijk vaak ontbreekt. Hoewel stakeholders fundamentele overtuigingen delen, blijken er belangrijke verschillen in prioriteiten, verwachtingen en rollen, met name rond timing, verantwoordelijkheden en zelfstandigheid. Jongvolwassenen en hun ouders verkiezen een flexibele, maturiteits-gebaseerde aanpak met gerichte voorbereiding dichter bij het moment van overdracht, terwijl rolonduidelijkheid, ouderlijke onzekerheid, beperkte kennis en wantrouwen ten aanzien van de volwassenenzorg belangrijke knelpunten vormen.

Ten tweede toont COCCOS hoe deze inzichten via co-design vertaald kunnen worden naar een gestructureerd en haalbaar transitieprogramma, opgebouwd rond vier sleutelmomenten en gebaseerd op informatie-, relationele en managementcontinuïteit van zorg. Dit programma operationaliseert noden van stakeholders in concrete interventiecomponenten die transitiegereedheid, empowerment en betrokkenheid vergroten, en is flexibel inzetbaar in de klinische praktijk, ondanks blijvende uitdagingen op vlak van coördinatie, rolverdeling en systeembeperkingen.

Co-design, als vorm van patiënten- en publieksbetrokkenheid, blijkt hierbij essentieel om complexe noden en uiteenlopende perspectieven te integreren in een contextgevoelige interventie, al gaan hiermee ook uitdagingen gepaard zoals machtsdynamieken, ongelijke participatie en praktische beperkingen.

Ten derde tonen de voorlopige resultaten van de implementatie en evaluatie aan dat uitkomsten zoals transitiegereedheid en empowerment relevante, maar dynamische indicatoren zijn die vooral geschikt zijn om vooruitgang te monitoren, terwijl procesevaluatie wijst op belangrijke implementatiebarrières, waaronder tijdsdruk, beperkte structurele ondersteuning en vragen rond duurzaamheid. Tegelijk tonen bepaalde componenten, zoals zelfstandige consultaties en gestructureerde tools, veelbelovende haalbaarheid. Samengenomen benadrukt dit doctoraat dat een geslaagde en duurzame transitie niet enkel afhankelijk is van de effectiviteit van interventies, maar evenzeer van context, uitvoerbaarheid en systeemondersteuning.

Tot slot wijst COCCOS op belangrijke toekomstperspectieven voor onderzoek, praktijk en beleid, waarbij inclusieve, multi-sectorale benaderingen, methodologische versterking en een verankering van transitie als een longitudinaal, gezinsgericht proces binnen routinematige zorg centraal staan, ondersteund door adequate financiering, opleiding en beleidskaders.

Introduction
Nursing home (NH) residents often use many medications that are eligible for deprescribing, defined as stopping or tapering medicines that are no longer appropriate. However, this population is largely excluded from clinical research, resulting in a limited evidence base to guide deprescribing practices.

Objectives
This dissertation aims to strengthen the evidence on the real-world implementation and effects of deprescribing potentially inappropraite medications (PIM) in NH residents through four aims: (1) establish a comprehensive evidence base by synthesizing tools and guidelines (2) investigate trends in deprescribing, the impact of existing guidelines on actual practice, barriers and enablers of deprescribing, and sustainability through the reinitiation of deprescribed medications in residents with limited life expectancy; (3) explore associations between changes in medication use and corresponding changes in end-of-life-care–relevant outcomes, and investigate the causal effect of proton pump inhibitor (PPI) deprescribing on these outcomes; and (4) analyse challenges in accessing and using big data.

Methods
For Aim 1, I conducted an umbrella review of systematic reviews on tools and guidelines supporting deprescribing. For Aim 2, I used linked healthcare reimbursement and Statistics Belgium data for a cohort of deceased NH residents (cohort 1), analysing trends with joinpoint regression, guideline impact with interrupted time series, and reinitiation with log binomial regression. Semi-structured qualitative interviews explored barriers and enablers. For Aim 3, I analysed a second dataset linking reimbursement and BelRAI long term care facility assessment data (cohort 2), examining one year changes in chronic and PIM use and end-of-life care–relevant outcomes, and their associations, a target trial emulation evaluated PPI deprescribing. For Aim 4, I conducted a case study based on both cohorts to identify challenges in data access and use, and develop recommendations.

Results
The umbrella review included 15 systematic reviews covering 95 tools and 9 guidelines. Fourteen tools targeted older adults with limited life expectancy, but the evidence base was limited, with substantial inconsistencies in medication appropriateness classification. Deprescribing of at least one PIM occurred in 30% of residents with small decline over time (0.47% per quarter), with no significant guideline impact on commonly used medicines. Reinitiation occurred in 17% of residents, varying by medication type (11 % in preventive and 20.3% in symptomatic). Interviews with 28 healthcare professionals identified barriers and enablers at macro (healthcare system and policy), meso (nursing home), and micro (individual) levels. In a prospective cohort study (n = 1691), chronic medication use increased (94.6% to 96.9%) while PIM use decreased (72.7% to 56.0%); 13% transitioned into polypharmacy and 8% out. These transitions were associated with worsening activity of daily living (ADL) and cognition, while higher PIM exposure was linked to decline in ADL, increased aggression, and greater comorbidity burden. In a target trial of 3604 residents, PPI deprescribing showed no effect on quality of life related outcomes but reduced hospitalizations by 19% and showed time varying survival differences. Data access was slow and complex, taking up to 3.5 years, limiting research efficiency.

Conclusion
Deprescribing in NH residents with limited life expectancy remains insufficiently embedded in routine practice. This is concerning, as prescribing practices appear poorly aligned with residents’ evolving clinical needs. Evidence from PPI deprescribing suggests it can be done safely without worsening quality-of-life-related outcomes and may reduce hospital admissions. Future efforts should focus on stronger implementation strategies, improved evidence across medications, and more efficient access to healthcare data.

-----------------------------------------------------------------

Introductie
Bewoners van woonzorgcentra (WZC) gebruiken vaak verscheidene geneesmiddelen die in aanmerking komen voor deprescribing, gedefinieerd als het stoppen of afbouwen van medicatie die niet langer geschikt is. Deze populatie wordt echter grotendeels uitgesloten van klinisch onderzoek, wat resulteert in een beperkte evidentiebasis om deprescribingpraktijken te sturen.

Doelstellingen
Dit proefschrift had tot doel de evidentie over de implementatie en effecten van deprescribing van potentieel ongeschikte medicatie (PIM) bij WZC-bewoners in de praktijk te versterken via vier doelstellingen: (1) het opbouwen van een uitgebreide evidentiebasis door het synthetiseren van tools en richtlijnen; (2) het evalueren van trends in deprescribing, de impact van bestaande richtlijnen op de praktijk, barrières en bevorderende factoren van deprescribing, en de duurzaamheid van deprescribing door het onderzoeken van het heropstarten van medicatie bij bewoners met een beperkte levensverwachting; (3) het onderzoeken van verbanden tussen veranderingen in medicatiegebruik en overeenkomstige veranderingen in uitkomsten relevant voor zorg aan het levenseinde, en het beoordelen van het causale effect van deprescribing van protonpompremmers (PPI’s) op deze uitkomsten; en (4) het analyseren van uitdagingen omtrent toegang en gebruik van big data.

Methoden
Voor doelstelling 1 voerde ik een umbrella review uit van systematische reviews over tools en richtlijnen die deprescribing ondersteunen. Voor doelstelling 2 gebruikte ik gekoppelde gegevens van gezondheidszorgterugbetalingen en Statbel voor een cohort overleden WZC-bewoners (cohort 1), waarbij trends werden geanalyseerd met joinpoint-regressie, de impact van richtlijnen met interrupted time series, en de heropstart met log-binomiale regressie. Semigestructureerde kwalitatieve interviews verkenden barrières en bevorderende factoren. Voor doelstelling 3 analyseerde ik een tweede dataset die terugbetalingsgegevens koppelt aan BelRAI-gegevens van langdurige zorg (cohort 2), waarbij veranderingen (prospectief) over één jaar in chronisch en PIM-gebruik en relevante uitkomsten werden onderzocht, evenals hun associaties. Een target trial emulatie evalueerde de effecten van PPI-deprescribing. Voor doelstelling 4 voerde ik een casestudy uit op basis van beide cohorten om uitdagingen bij datatoegang en -gebruik te identificeren en aanbevelingen te formuleren.

Resultaten
De umbrella review omvatte 15 systematische reviews met 95 tools en 9 richtlijnen. Veertien tools waren gericht op ouderen met een beperkte levensverwachting, maar de evidentie was beperkt en er waren aanzienlijke inconsistenties in de classificatie van medicatiegeschiktheid. Deprescribing van minstens één PIM kwam voor bij 30% van de bewoners, met een lichte daling over de tijd (0,47% per kwartaal), en zonder een significante impact van richtlijnen op vaak gebruikte medicatie. Heropstart trad op bij 17% van de bewoners en varieerde per type medicatie (11% bij preventieve en 20,3% bij symptomatische medicatie). Interviews met 28 zorgprofessionals identificeerden barrières en bevorderende factoren op macro- (zorgsysteem en beleid), meso- (woonzorgcentrum) en microniveau (individu). In een prospectieve cohortstudie (n = 1691) nam chronisch medicatiegebruik toe (94,6% naar 96,9%), terwijl PIM-gebruik daalde (72,7% naar 56,0%); 13% ging over naar polyfarmacie en 8% eruit. Deze veranderingen waren geassocieerd met verslechtering in activiteiten van het dagelijks leven (ADL) en cognitie, terwijl hogere PIM-blootstelling verband hield met achteruitgang in ADL, meer agressie en een grotere comorbiditeitslast. In een target trial emulatie bij 3604 bewoners had PPI-deprescribing geen effect op levenskwaliteitsgerelateerde uitkomsten, maar verminderde het hospitalisaties met 19% en toonde het tijdsafhankelijke verschillen in overleving. Toegang tot data was traag en complex en duurde tot 3,5 jaar, wat de efficiëntie van onderzoek beperkte.

Conclusie
Deprescribing bij WZC-bewoners met een beperkte levensverwachting is nog onvoldoende ingebed in de zorg. Dit is zorgwekkend, aangezien voorschrijfpraktijken slecht afgestemd lijken op de evoluerende klinische noden van bewoners. Evidentie rond PPI-deprescribing suggereert dat dit veilig kan worden toegepast zonder verslechtering van levenskwaliteit en wellicht ziekenhuisopnames vermindert. Toekomstige inspanningen moeten zich richten op sterkere implementatiestrategieën, betere evidentie voor verschillende medicaties en efficiëntere toegang tot gezondheidszorgdata.

In this thesis, we argue that nursing workforce policy must evolve from its single-metric focus on nurse–to–patient ratios towards a systems-based approach: the Balanced Care Teams (BCT) framework. While the importance of adequate staffing is undisputable, ratio compliance alone cannot address the persistent variance in patient outcomes or the structural workforce challenges facing healthcare systems. Three critical limitations undermine the ratio-based paradigm: persistent global shortages render targets structurally unattainable; significant outcome variation persists even when targets are met; and operational focus on numerical compliance displaces the strategic planning required for long-term sustainability. The BCT framework reconceptualises team effectiveness as the strategic alignment of three interdependent components at the clinical micro system level: capacity (staffing levels, skill mix, experience, demographic composition); processes (collaboration, coordination, communication); and demands (workload, patient acuity). Balance emerges when these elements are strategically aligned to optimise outcomes for both patients and staff.

We operationalise this framework through several empirical and methodological contributions. Through a scoping review, we identified 35 factors across nine domains influencing team effectiveness, confirming that staffing levels represent only one dimension of a multifaceted system. in a multi-country observational study across 48 hospital units, we subsequently demonstrated that team composition variables and team stability influence outcomes. Age diversity within teams was associated with substantially lower fall rates, higher educational levels proved consistently protective for both patient safety and staff overtime, whilst team stability presented complex trade-offs between reduced absenteeism and increased overtime. To address the absence of objective measures for collaborative processes, we introduced the Structured Collaboration Index (SCI), a novel tool quantifying collaboration intensity using objective roster-derived data rather than subjective self-reports, distinguishing between core collaboration within stable subteams and extended coordination across team boundaries.

Beyond measurement, we examined workforce sustainability and implementation challenges. By investigating multiple job holding (MJH) among Belgian nurses, we found that 38% hold multiple jobs, with 44% of this activity occurring in non-nursing roles, paradoxically withdrawing skilled labour from healthcare during chronic shortages. The primary drivers were push factors: 64% of respondents cited financial insecurity and inadequate compensation as their main motivator, framing MJH as a compensatory response to systemic deficits rather than individual preference. The finding that master's-educated nurses were significantly more likely to engage in MJH further suggests a status–compensation mechanism linked to perceived disparities within hierarchical healthcare organisations. Through a longitudinal evaluation, we demonstrated that strategic workforce transformation requires multi-year commitment; initial efforts showed mixed results, but sustained investment eventually yielded significant improvements in management support, social capital, and nurse-reported quality of care. An implementation analysis of a BCT-based decision support system revealed that evidence-based innovations fail not from insufficient evidence but from sociotechnical fragmentation: technological silos created by vendor lock-in and legacy systems, organisational barriers that position nursing as peripheral to strategic objectives, and managerial hesitance rooted in crisis-mode operations and fear of punitive use of performance data.

Our synthesis demonstrates that fragmentation, whether of teams, roles, schedules, data systems, or organisational responsibilities, imposes measurable costs on patient safety and staff sustainability that ratio compliance cannot address. MJH causes employment rate dispersion, structurally impeding the relational continuity necessary for developing transactive memory systems, which are essential for implicit coordination and safe care delivery. This provides a plausible mechanism explaining why employment rate dispersion increases adverse event risk. The methodological innovations transform team composition from an abstract concept into quantifiable, optimisable parameters, enabling the field to move beyond ratio-only approaches to workforce design. Critically, these findings can be understood within a broader structural governance problem: nursing is consistently treated as a cost to minimise rather than a strategic asset to develop, rendering long-term workforce investments unfundable within current organisational frameworks. Therefore, workforce policy must shift from simply counting nurses to designing the conditions under which balanced care teams can function reliably. This requires supplementing ratio policies with team-level indicators of composition, stability, and collaboration structure; mandating strategic positioning of nursing leadership with executive authority and budgetary control; and reforming healthcare financing to recognise long-term workforce investment returns

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

In deze thesis stellen wij dat het personeelsbeleid binnen de verpleegkunde moet evolueren van een éénzijdige focus op de verhouding tussen het aantal verpleegkundigen en patiënten naar een systeembenadering: het Balanced Care Teams (BCT) framework. Hoewel het belang van voldoende personeel onbetwistbaar is, kan een eenzijdige focus op het aantal personeelsleden geen oplossing bieden voor de aanhoudende verschillen in patiëntresultaten of de structurele uitdagingen op het gebied van personeelstekorten. Drie cruciale beperkingen ondermijnen het ratio-gebaseerde paradigma. Ten eerste maken de aanhoudende wereldwijde tekorten aan zorgpersoneel de doelstellingen structureel onhaalbaar. Ten tweede blijven er aanzienlijke verschillen in resultaten, zelfs wanneer de bestaffingsdoelstellingen worden gehaald. En ten derde verdringt de operationele focus op numerieke naleving de strategische planning die nodig is voor duurzaamheid op lange termijn. Het BCT-framework herdefinieert teameffectiviteit als de strategische afstemming van drie onderling afhankelijke componenten op het niveau van het klinische microsysteem: capaciteit (personeelsbezetting, vaardigheden, ervaring, demografische samenstelling); processen (samenwerking, coördinatie, communicatie); en behoeften (werkdruk, ziekte-ernst van de patiënt). Er ontstaat een 'balans' wanneer deze elementen strategisch op elkaar worden afgestemd gericht op het optimaliseren van resultaten voor zowel patiënten als personeel.

We operationaliseren dit framework aan de hand van verschillende empirische en methodologische bijdragen. Aan de hand van een scoping review identificeerden we 35 factoren, onderverdeeld in negen domeinen. Deze factoren beïnvloeden de effectiviteit van teams, waarmee wordt bevestigd dat het aantal verpleegkundigen slechts één dimensie is van een veelzijdig systeem. Een internationale observationele studie, uitgevoerd in 48 ziekenhuisafdelingen, toonde vervolgens aan dat teamsamenstelling en teamstabiliteit de uitkomsten beïnvloeden. Leeftijdsdiversiteit in teams was geassocieerd met lagere valpercentages. Daarnaast bleken hogere opleidingsniveaus consequent geassocieerd met zowel betere patiëntveiligheid als minder overuren van het personeel. Teamstabiliteit ging gepaard met zowel minder ziekteverzuim als meer overuren, wat een complexe afweging impliceert. Om het gebrek aan een objectieve maat voor samenwerkingsprocessen aan te pakken, introduceerden we de Structured Collaboration Index (SCI). Dit is een nieuw instrument dat de intensiteit van samenwerking meet aan de hand van objectieve gegevens uit werkroosters in plaats van aan subjectieve zelfrapportages, waarbij er een verschil wordt gemaakt tussen kernsamenwerking binnen stabiele subteams en uitgebreide coördinatie over (sub)teamgrenzen heen.

We onderzochten niet alleen de meetbaarheid van teamsamenstelling, maar ook de duurzaamheid van het personeelsbestand en de uitdagingen bij de implementatie. In een onderzoek naar secundaire tewerkstelling (multiple job holding) bij Belgische verpleegkundigen toonden we aan dat 38% van de bevraagde verpleegkundigen meerdere jobs heeft, waarvan 44% buiten de zorgsector. Dit trekt, paradoxaal genoeg, geschoolde arbeidskrachten weg uit de zorg in tijden van chronische personeelstekorten. De belangrijkste drijfveren waren pushfactoren: 64% van de respondenten noemde financiële onzekerheid en ontoereikende vergoeding als belangrijkste motivatie, waardoor MJH eerder als een compenserende reactie op systemische tekortkomingen dan als een individuele keuze kan worden gezien. De bevinding dat verpleegkundigen met een masterdiploma significant vaker secundaire tewerkstelling uitoefenen suggereert een status–compensatiemechanisme dat gekoppeld is aan ongelijkheden die binnen hiërarchische zorgorganisaties ervaren worden. In een longitudinale evaluatie toonden we dat strategische transformaties van het personeelsbestand een meerjarige inspanning vereisen. Initiële inspanningen leverden gemengde resultaten op, maar aanhoudende investeringen leidden uiteindelijk tot aanzienlijke verbeteringen op het gebied van managementondersteuning, sociaal kapitaal en de door verpleegkundigen gerapporteerde kwaliteit van de zorg. Een implementatie-analyse van een BCT-gebaseerd beslissingsondersteunend instrument toonde aan dat evidence-based innovaties niet falen door een gebrek aan evidentie, maar door socio-technische fragmentatie: technologische silo's die ontstaan zijn door vendor lock-in en verouderde systemen, organisatorische barrières die verpleegkundigen als ondergeschikt aan strategische doelstellingen positioneren, en aarzeling bij het management die voortkomt uit crisisbeheer en angst voor repressief gebruik van prestatiegegevens.

In de synthese toonden we aan dat fragmentatie, of het nu gaat om teams, rollen, roosters, datasystemen of organisatorische verantwoordelijkheden, een kwantificeerbare kost betekent voor patiëntveiligheid en duurzaamheid van het personeelsbestand die niet kan worden opgelost door louter ratio's na te leven. Secundaire tewerkstelling draagt bij aan de spreiding van de tewerkstellingsgraad, hetgeen een structurele belemmering vormt voor de relationele continuïteit die nodig is voor het ontwikkelen van zogenaamde transactive memory systems. Deze systemen zijn op hun beurt essentieel voor impliciete coördinatie en veilige zorgverlening. Dit alles biedt een plausibel mechanisme dat verklaart waarom de spreiding van de tewerkstellingsgraad het risico op complicaties vergroot. De methodologische innovaties in deze thesis transformeren teamsamenstelling van een abstract concept naar meetbare, optimaliseerbare parameters, die het onderzoeksveld toelaten om verder te gaan dan een louter op ratio's gefocuste aanpak. Cruciaal is dat deze bevindingen kunnen worden gekaderd binnen een breder structureel probleem: verpleegkundigen worden consequent behandeld als een kost die moet worden geminimaliseerd, in plaats van als een strategische investering die ontwikkeld moet worden. Hierdoor zijn langetermijninvesteringen in personeel binnen de huidige organisatorische kaders niet financierbaar. Idealiter verschuift het beleid van het simpelweg tellen van verpleegkundigen naar het ontwerpen van omstandigheden waarin evenwichtige zorgteams betrouwbaar kunnen functioneren. Dit vereist een aanvulling van het ratio-gefocuste beleid met indicatoren op teamniveau voor samenstelling, stabiliteit en samenwerkingsstructuur; het verplichten van een strategische positionering van verpleegkundig leiderschap met uitvoerende bevoegdheden en budgettaire controle; en het hervormen van de financiering van de gezondheidszorg om het rendement van langetermijninvesteringen in personeel te erkennen.